有位粉丝给精算君提了要求：说一说医院外购药，在医疗险报销的问题。
安排~
Ps：外购药就是治疗时，医生跟你说：“这个药你去外边药房买一下“。不一定医院没有，可能是因为某些问题，所以即使有药，医生也让你出去买。
一
为什么要去院外购药？我们又要回到医保负担这件大事上来了！
医保的宗旨是：人人都能保。但医保毕竟不是印钞机，在人人都能保的前提下，医保必须控费，合理的、必须的、最好是基础用药就能解决问题的，才能保。于是，就形成了“人人都只能保一部分”的局面！
对于药品，医保控费有两个专属名称“基药比”和“药占比”。
“基药比”，就是看治疗过程中，基础用药占所有用药的比例，国家对医院和医生考核时，要求“基药比”越高越好！而“药占比”是指药物费占整个住院费用的比例，不同科室的要求不同。总体来讲考核时，这个占比自然越低越好！
怎么办？多用基础药，甚至少开药，多开检查，这些比例能符合考核标准了！
那么，针对严重疾病或重症患者的一些昂贵药或进口药，例如文章开头提到的人血白蛋白，本身就是自费的（不在医保报销范围内），在这么两个指标的考核压力下，与其要医生开给你，还不如让你去院外购买！
针对一些占比较高的药品，要求患者医院外购，也许是大势所趋！这也是开篇的粉丝担心的。
二
对老百姓来讲，院外购药负担重不重，当然不小！怎么办？国家医保解决不了，商业保险自然要顶上来！
但是，作为商业保险公司，开发针对外购药报销的特药险（或特药报销责任）时，必须坚持这样两条：
1、有定价基础，能估算出住院发生率和对应的用药成本
2、用药成本可控，不能无限放大，导致赔付实控
我们以条款写得比较严谨的平安e生保长期医疗（费率可调）保险产品组合（点击打开产品）中的“平安特定药品费用医疗保险”条款来给大家举个例子，看看保险公司在这项责任的设计上，有什么特别。
1、条款中约定的特药责任名称是“恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金”。看到了吧？保险公司目前针对外购药的产品，都是针对特定疾病的特定外购药的！
这是因为，癌症的发病概率和治疗成本，相对可控，也可以估算！如果不限任何疾病的院外购药都纳入进来，那么，发病率以及药品滥用风险，就有可能完全实控，开发产品就无从说起了！
2、购药前：
（1）必须是合资格医院的医生开具的处方药
（2）药的剂量不能超过1个月
（3）药品必须是适用于目前治疗的，而且有证明目前没出现耐药
（4）购药前，要跟保险公司申请，并且通过保司审核流程
（5）必须在指定药店买药，不能到处买
**不同药店的药价尤其是特药、稀罕药，还真不同
关键词：人保好医保*长期医疗（费率可调）（点击打开产品）、众安尊享E生2021（点击打开产品）等网红百万医疗险的“特药责任”，也是约定必须是针对恶性肿瘤的特药，才能理赔。而且购药前的理赔手续也是类似平安e生保（点击打开产品）的。
当然，不同产品特药责任的赔付比例也有不同。例如：
众安尊享e生2021的特药报销额600万，赔付比例100%；
平安e生保长期医疗（费率可调）保险产品的特药报销额为200万，赔付比例为100%；
人保好医保*长期医疗（费率可调）的特药报销额为200万，赔付比例为90%。
注意：如果药品清单约定的某种特药，是在国家社保的目录范围内，而我们没有使用医保或公费医疗提前结算的，上述三家保司的赔付比例会下调为60%。
另外，给大家提个醒，上个月国家批准了首款CAR-T细胞治疗产品上市，平安e生保（点击打开产品）已经第一时间更新了特药目录，把这款产品纳入到报销范围内，速度喜人，着实不错！但是否可以再提升下报销额度，200万，似乎不太够，哈哈！
三
回到开篇的问题：外购药品，保险公司会不赔吗？
如果并没有明确说可以赔，那你的预期是保险公司可能不赔或许更好一些。根据实际经验，一些有医生处方的外购药，有些保险公司赔了，有些保险公司会剔除出来了。
像下面两个判案，就是因为外购药理赔纠纷的打官司案子，保险公司一开始拒了或者做了限制，最后法院都判赔了。
案例（一）
案号：（2019）赣08民终1068号
保司：泰X人寿 健XX享住院医疗保险
案件概述：
2016年10月，L先生投保了这份保险；
2017年6月，L先生检查出胃淋巴瘤，属于合同约定的恶性肿瘤范畴，当时泰X人寿赔偿了L先生因胃淋巴瘤治疗的相关费用；
2018年8月10-21日，L先生因该疾病再次治疗，按医嘱购买药品利妥昔，第一次住院时保险公司都予以了理赔，这次却以L先生系自己购买而拒赔。
保险公司理由：
在2018年的治疗中，泰X人寿认为该笔药费是刘小江在医院外的药房购买，其提供的发票亦为药房出具的发票，故认定其不属保险责任范围而拒绝理赔。
法院观点：
1.不能仅凭该药品在何处取得及发票由谁出具来判断，而应综合病情、医院的治疗方案及当地的政策来考量。参考L先生的之前的住院及用药，2018年的用药不是偶然。
2.此次院外购药系因医院治疗所需、政策调整所致，其4231.5元的外购药品费也符合保险合同中对“医学必需”、“药品费”的释义。
基于以上观点，判保司赔付。
案例（二）
案号：（2021）苏1202民初220号
保司：华X人寿 华夏医X通费用补偿医疗保险
案件概述：
2017年11月10日，C女士投保了这份产品
2019年10月29日，C女士被确诊左侧乳腺恶性肿瘤，治疗过程中所使用的化疗药物“盐酸多柔比星脂质体注射液”是C女士根据医生所开具的处方笺，在医院外药店购买的，而且未经医保报销。因此保险公司以1、该药物为院外药房购药，不属于保险责任范围。2、即使属于报销范围，“该药品费未通过社会医疗保险或公费医疗获得医疗费用补偿”，扣除2万免赔，约定的赔付比例为60%。
法院观点：
1、C女士购药是药房产品，但是属于住院期间，医生开具处方的药品，应当纳入报销。
1、C女士的外购药没有通过社保报销，但是其他治疗费用已经通过医保报销，该自购药应该按1万免赔，100%赔付。
基于以上观点，判保司赔付。
总结来讲，院外药保险公司是有可能拒赔的，只不过打官司不见得保险公司就会赢。
以前保险公司并未意识到外购药的问题，在写条款的时候，很少会突出「仅负责医院内实际收取的费用」，但是这两年保险公司多数都学乖了。
像尊享e生和e生保系列，在这两年的产品免责上，都有类似规定：
符合以下任一条件的相关医疗费用，我们不承担保险责任：
（1） 未经医生建议自行进行的任何治疗或未经医生处方自行购买的药品；
（2） 虽然有医生处方或建议，但药品、医疗器械或医疗耗材不是自开具该
处方的医生所执业的医院购买的（以收费票据为准）；
（3） 虽然有医生建议，但相关治疗不是在医院进行的或相关费用不是由医院收取的（以相关医疗费票据为准）
但对于消费者来讲，如果医疗险主合同条款本身就约定了院外药不在理赔范围内，而且院外药往往都是大额花费的救命药，我们愿意在这上面耽误理赔的时间吗？
所以要解决外购药理赔的问题，精算君提供三条建议：
1、在下次续保时，把针对特定疾病的特药险或者特药报销责任勾选上，虽然每年要多花一些保费，但可以避免上述理赔纠纷，不需要在救命的药费上耽误时间。
例如：平安e生保中的特药险，50岁前每年的保费大约在65-400元左右，60岁后每年基本都过千元，70岁后过两千元，持续递增。
2、可以购买一份惠民保，惠民保基本都有特药报销责任，但惠民保的特药目录范围以及更新速度，可能会略微落后于一般商业险。毕竟惠民保更强调普惠属性，保险公司主动更新目录的意愿，自然也会弱一些。
3、投保中/高端医疗险，这类产品扩展了公立医院特需和国际部（甚至扩展部分私立医院）。公立医院普通部没有的药，特需和国际（部分私立医院）大概率都能开出来，也就可以走这些中高端医疗险进行报销了。
中高端医疗险的保费自然比普通百万医疗险更贵例如比较入门级的MSH万欣和欣享人生医疗险（点击打开产品），扩展到了公立医院特特需部、国际部，还有指定私立医院。而且只要免赔足够高，保费也相当亲民，例如年度免赔额=3万的标准计划，35岁投保首年保费是1209元。虽然保费更贵，但在目前医疗资源如此紧张的一线城市，这笔钱花得也是值的。
保乎小结
好吧，写到这里，关于外购药是否可以理赔，我想做一个简单总结。
1、如果你买的是普通百万医疗险（e生保、尊享E生、好医保系列）产品以及惠民保，附加了恶性肿瘤（恶性肿瘤-重度）的外购特药报销责任，那些昂贵的癌症外购药，在合同约定范围内的，都可以获得报销。
其他的外购药，e生保和尊享最新版本的，已明确不赔付。其他公司没有明确的，精算君也不敢给你们拍胸口说赔。
2、如果你有充足预算，不想考虑外购药理赔的麻烦事，可能高端医疗险能解忧~
~以上~
