【基本案情】
2016年10月15日，江苏恒源物业管理有限公司作为投保人，以高某等人为被保险人，在新华人寿投保了一份团体意外伤害保险，保险期为2016年10月15日-2017年10月14日，保险金额为意外伤害每人16万元，意外住院津贴每人2.1万元。
2017年4月25日，高某驾驶电动自行车经过盐城市亭湖区青年路盛世华城住宅区南门时摔倒，后路人呼叫“120”急救车，高某被送至医院，后抢救无效于次日死亡，死亡医学证明记载高某死亡原因为脑出血。
医院抢救过程中，诊断高某有“高血压病病史多年，具体服药及血压控制情况不详，4年前有胃穿孔术后治疗病史，6年前有左下肢骨折病史，具体部位不详”，对其头颅CT检查显示“左侧基底节区脑出血破入脑室，有铸行及中线移位”，该院急诊处理并联系神经外科医生会诊后建议手术治疗，但高某家属拒绝并要求内科保守治疗。
事后，高某的子女向新华人寿申请支付身故保险金未果，遂诉至法院。
该团体意外伤害保险条款对意外伤害的释义为“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害”。
【案件焦点】
高某的死亡是由意外伤害还是自身疾病所致？
高某的身故是否属于保险公司责任赔偿范围？
【法院裁判要旨】
首先，监控录像无法显示高某摔倒时的具体细节，亦无其他证据证实高某摔倒瞬间的详情，交警部门向盐城市盛世华城住宅区保安所作的调查，仅能证实高某摔倒后被“120”急救车送走抢救的经过。
因此，无证据证实高某摔倒是外力作用或者是其避让他人而引发碰撞等情况导致，高某的子女认为高某摔倒属于交通事故证据不足。
第二，医院出具的死亡医学证明记载高某死亡原因为脑出血。现代医学认为，脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的自发性出血，多发生于50岁以上人群，多伴有高血压病史。
医院对高某的检查显示，高某并无任何外伤或颅脑损伤，因此高某脑出血可以排除系外力作用所致。
综上，高某子女认为高某死亡系“交通事故”引起，属于外伤性致脑出血致死原因，与客观事实不符。
虽然高某摔倒原因无法查明，但摔倒不是致死的直接原因，导致高某死亡的真正原因是其脑出血。故新华人寿辩称高某脑出血死亡不属于外来的意外事件死亡原因，法院予以采信。
法院判决：驳回高某子女的诉讼请求。
【大白话梳理】
某物业公司为员工投保了一份团体意外险，高某是其中一位被保人。
在保险期内，高某骑电动车摔倒，被送到医院抢救。
医院在抢救过程中，诊断高某有“高血压病病史多年，具体服药及血压控制情况不详”。
高某经抢救无效后，次日死亡，死亡医学证明记载高某死亡原因为脑出血。
事后，高某的子女向保险公司申请身故赔偿金。保险公司认为高某的死亡不在理赔范围内，因此拒赔。
高某的子女便将保险公司告上了法院。
该团体意外伤害保险条款对意外伤害的释义为“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害”。
这是保险行业通用的释义。
所以，判断一个事故是否属于“意外伤害”，重点就看是否符合上面的四个要素。
首先，经调查，仅证实了高某摔倒及死亡的事实，但没有证据能够证明高某摔倒是因为外力作用或者是其避让他人而引发碰撞等情况导致。
所以，高某的死亡原因，无法证实是“外来的”。
第二，死亡医学证明记载高某死亡原因为脑出血，现代医学认为，脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的自发性出血，多发生于50 岁以上人群，多伴有高血压病史。
医院对高某的检查显示高某并无任何外伤或颅脑损伤，且显示高某患有高血压病史，因此高某脑出血可以排除系外力作用所致。
所以，高某的死亡原因，可推断是自身疾病导致。
综上所述，高某的死亡原因不符合意外险对意外伤害的释义，因此法院判决保险公司不用赔偿。
大众对“意外”的理解，通常是指结果的意外好端端活生生一个人突然间就死了，这还不意外？
类似的，很多意外险中：猝死不赔，高原反应死亡不赔，中暑死亡不赔，个体食物中毒死亡不赔，这就让大伙很气愤~
其实，保险行业所定义的“意外”，指的是原因的意外，事故的发生要符合外来性、突发性、非本意性、非疾病性，才能适用意外伤害保险条款进行理赔。
猝死、高原反应、中暑、个体食物中毒，都主要是由于疾病或者人体自身内在的因素因素的影响，所以它们都是不符合意外伤害定义的。
如果希望能覆盖更加广泛的身故风险，建议投保一份寿险。寿险对于身故的原因没有什么限制，只要不触及免责条款（如自杀、故意犯罪等），一般原因（如疾病、意外、猝死、自然死亡等等）导致的身故都可以赔付。
但需要注意，意外险中的意外伤残赔付和意外医疗赔付，都是其它保险不可替代的。
注：本文摘录自《中国法院2020年度案例保险纠纷》之案例34。
保衡保险律师
